La amenorrea hipotalámica (AH) funcional es una condición muy común en mujeres en edad reproductiva; sobre todo en deportistas. Para su desarrollo suele haber bastantes factores determinantes como una personalidad perfeccionista (típica de deportistas y competidoras), responsable con una baja disponibilidad energética (baja alimentación para el alto volumen de entrenamientos y la vida cotidiana) asi altos niveles de stres.
Su tratamiento debe ser multidisciplinar, teniendo en cuenta cada caso y cuál fue la causa primaria que lo causó. El apoyo psicológico y la ayuda de un experto en nutrición, son las claves para evitar males mayores.
Las consecuencias de la misma son desde una baja densidad mineral ósea a estados de apatía. El tratamiento necesita ser individual y tener en cuenta los factores que lo desarrollaron.
Nuestra colaboradora Virginia Pérez, especializada en nutrición deportiva y entrenadora, nos da las claves del desarrollo de esta condición, así como, poder evitarla y tratarla con la mejor de las garantías.
Desarrollo de la patogenia
El diagnóstico se basa en la exclusión de otras posibles causas de falta de menstruación, como el embarazo, y otros posibles fallos reproductivos.
Es reversible si se logra eliminar el fallo desencadenante.
Las principales causas son un estrés psicosocial y metabólico, ya sea de cualquier índole.
Los factores predisponentes serán:
- Baja disponibilidad energética
- Déficit de nutrientes
- Actividad física excesiva
- Falta de regeneración del endometrio
- Sueño anormal
- Tensión emocional
- Mala gestión del estrés crónico o severo
- Comportamientos disfuncionales como los TCA (trastornos de la conducta alimentaria)
Antiguamente, se tenía muy en cuenta como factor determinante, el porcentaje de grasa corporal, pero actualmente se han diagnosticado AH en todo tipo de pesos, cuerpos y porcentajes de masa grasa.
En respuesta a todos los factores mencionados, el eje regulador de las diferentes hormonas se desajusta, y decide no seguir enviando señales, por lo cual se para y desaparece la menstruación (entre otras alteraciones).
Para ser denominado como amenorrea, para las mujeres que menstrúan regularmente, la atrofia menstrual tiene que ocurrir por más de 3 meses, en el caso de mujeres con ciclos irregulares, la atrofia menstrual tiene que ocurrir a lo largo de 6 meses.
Desarrollo de la patología
Causas psicológicas:
Diversos estudios han observado que los perfiles de las mujeres que sufren este tipo de trastornos son: perfeccionistas, con baja autoestima, introvertidas, con miedo a ser juzgadas, problemas de comunicación, inhabilidad de gestionar el estrés y las emociones, depresión, altos niveles de ansiedad, entre otros problemas.
Unas rutinas anormales de nutrición, la actividad física en exceso u obsesiva, un incremento de focus en la dieta y el miedo a ganar peso es también común. También, los altos niveles de estrés que sufren estas pacientes, crean un estado agravado de depresión, dormirán peor, no descansando de forma adecuada, lo cual puede además causar fatiga y otros síntomas asociados que agravarán el problema y que son signos muy comunes de la enfermedad.
Causas nutricionales:
Cuando existe un estado de escasez de alimentos, el cuerpo entra en un modo de ahorro energético en el que trata de no gastar energía en funciones no esenciales, como puede ser la menstruación. Es decir, el cuerpo obligatoriamente debe respirar, debe bombear sangre, pero es menos necesaria la función reproductiva.
En los últimos años se ha visto que un factor muy determinante en el desarrollo de AH es la llamada baja disponibilidad energética, que no es más que un desbalance energético: falta de adaptación a las necesidades de comida y/o un aumento del gasto energético debido al ejercicio físico. Es decir, un déficit de energía que se traduce en un estrés metabólico para el cuerpo. A esto puede sumarse un déficit de nutrientes tanto macro como micro.
EA (energy availability) es igual a: disponibilidad energética= kcal consumidas con la dieta – kcal energía gastadas durante el entrenamiento / peso (kg) de masa magra.
Si este número se encuentra entre 30 y 40, va a ser muy probable que la paciente tenga una baja disponibilidad energética.
Añade Pérez
El gasto energético en el entreno es difícil de calcular en algunos deportistas, pero ha de tenerse en cuenta, ya que una paciente que consuma por debajo de esa cantidad de kilocalorías, tendría un gran riesgo de sufrir la enfermedad, es muy relativo y muy diferente en cada individuo, pero es una guía para poder hacer una pauta nutricional adecuada.
Primordial también, evitar periodos largos de ayuno. El cuerpo no debe sentir un periodo de escasez. Esto aumentaría, al igual que otros factores estresantes, los niveles de cortisol. Este periodo, sin comer, mandaría una señal al organismo para que siga disminuyendo las funciones no esenciales, y, por tanto, la función reproductiva bloqueada por falta de energía. La disponibilidad energética será sobre todo clave en las épocas competitivas, y durante el entrenamiento.
No solo importan las calorias
Pero, no sólo las kilocalorías son importantes, sino los macronutrientes ingeridos e incluso su distribución a lo largo del día.
Los tan “odiados” actualmente hidratos de carbono o las anteriormente detestadas grasas, son necesarias en la ingesta diaria de cualquier mujer y más aún si es deportista.
Especial íncapie de Pérez.
Cada vez se ha visto en más estudios que el pulso de LH (hormona luteinizante), que es necesario para que se produzca la menstruación, se ve afectado por el contenido en glucógeno. Si existe un bajo aporte de carbohidratos con la dieta, va a llevarnos a una depleción de las reservas del mismo y, por tanto, a producirse fallos menstruales. Las grasas, que son básicas para la síntesis de hormonas esteroideas, suelen ser un macronutriente poco consumido por mujeres que muestran desórdenes menstruales.
El miedo a engordar suele hacer que se consuman grasas en bajas cantidades.
Por todo esto, para que se desarrolle una correcta función hormonal, es necesario un aporte adecuado de este macronutriente (grasas).
Además de las calorías y los macros, los micronutrientes, las vitaminas juegan un importante rol en la AH. El déficit de vitamina D3 es común en la población y está incrementado en este grupo. Esta vitamina juega un importante papel en la densidad ósea, la cual tiene un impacto positivo en el estado de ánimo, la función cognitiva, depresión… Además, puede reducir la inflamación y los niveles de hepcidina incrementando la absorción de hierro.
El calcio tiene muchas funciones importantes. Los niveles hormonales también hacen que se vea comprometida la densidad ósea y que se desmineralicen los huesos en estas pacientes.
Magnesio es un mineral bien estudiado en estados de ansiedad y estrés. La falta de este mineral se ve en estrés crónico. Y a la vez, la falta de magnesio puede amplificar los síntomas y susceptibilidad de este mismo y de la depresión.
El hierro es un micronutriente que, en estas pacientes, a pesar de no menstruar y, por tanto, no perderse, no suele aumentar sus valores, debido a varias causas: consumo insuficiente de alimentos o exceso de nutrientes que dificultan su absorción como la fibra; estado inflamatorio que aumenta la secreción de hepcidina que a su vez bloquea su absorción; así como por el aumento de la actividad física que produce un desgaste elevado del mismo. Este déficit de hierro producirá un aumento en la apatía y en los cambios de humor.
Actividad física:
La actividad física que, según se sugería, era lo que provocaba la amenorrea hipotalámica, no es del todo cierto; ya que existen mujeres con y sin menstruación con los mismos entrenamientos. Más que el entrenamiento en sí, se debe prestar especial cuidado a la actividad física por encima del nivel soportado tanto corporal como mentalmente, es decir, el deporte como estresor en sí.
El problema sería la relación inadecuada con el entrenamiento, practicándolo compulsivamente como medio de purga en pacientes con TCA o mala relación con la comida, por ejemplo; provocando con ello, un estrés más elevado del que el cuerpo puede soportar.
Otro gran problema añade Pérez.
Muy importante sería el consumo adecuado de energía, macro y micronutrientes, para esas cargas de entrenamiento, para que el organismo sea capaz de tolerar ese ejercicio y recuperarse del mismo.
El estrés laboral, familiar, o cualquier otra situación mal gestionada, pueden causar en el organismo un “parón” de este eje y, por tanto, un desajuste hormonal.
Diagnóstico
Se requeriría de un equipo multidisciplinar para llegar al diagnóstico, ayudándonos de psicólogos, médicos, entrenadores y nutricionistas. Se diagnostica por exclusión y descarte de otras causas de amenorrea. Estas otras causas incluyen: PCOS (síndrome de ovarios poli quísticos), insuficiencia ovarica prematura (causa genética como el síndrome de Turner), anormalidades uterinas, desórdenes endocrinos (disfunción tiroidea, síndrome de Cushing), hiperprolactinemia, hipopituitarismo secundario o tumores de la pituitaria. Una historia minuciosa será la mejor herramienta de diagnóstico, ya que hay muchas variables a tener en cuenta y algunos detalles podrán darnos la clave en el diagnóstico de la enfermedad.
Sería importante conocer su relación con la comida, sus factores estresantes o su estado de ansiedad, o depresión. Así como su relación con el ejercicio. Se deberían también realizar un examen físico, un análisis de orina para descartar embarazo, así como una analítica sanguínea para examinar los valores de hormonas sexuales como FSH o LH, así como las tiroideas.
Habrá que tener en cuenta que hay errores, en muchas ocasiones en pacientes con AH, de clasificar sus ovarios como poliquísticos, ya que al haber una ausencia de ovulación por muchos meses o incluso años, presentan una gran cantidad de folículos. Las mujeres con AH presentan además infertilidad, estrés, ansiedad, pérdida de peso o TCA, incluso fracturas por la mencionada disminución de la densidad ósea. Algunos casos de AH se enmascaran con el uso de pastillas contraceptivas, sigue menstruando, pero el proceso que se lleva a cabo en el cuerpo de la mujer no es el cíclico, y el problema de raíz sigue sin resolverse.
Habrá que valorar también la realización de una densitometría la densidad ósea de la paciente, ya que la falta de hormonas produce una desmineralización muy preocupante y la posibilidad de fracturas que puedan ocurrir sobre todo en aquellas que sean atletas de alto impacto (corredoras, saltadoras…).
Tratamiento
La AH es generalmente reversible: después de un tiempo, de balance energético positivo y resolviendo los estresores. Sin embargo, pueden pasar meses e incluso años hasta que se restablezca.
El tratamiento probablemente necesitará de un cambio de hábitos. En el tema nutricional se ha visto que se necesitará una mayor ingesta energética en la mayoría de las ocasiones, lo cual, en algunos casos, deberá ser vigilada y supervisada por nutricionistas. Mayor grado de vigilancia necesitarán las pacientes que presenten un TCA o una mala relación con la comida.
La terapia farmacológica no debe darse como primera medida porque enmascara el tratamiento, no activa el eje hormonal y pueden seguir las causas, se dará la menstruación, habrá un manchado, pero no será real, no se activa el ciclo y, por tanto, no se ha producido la curación de la paciente.
Se debería evaluar el estado nutricional y los hábitos alimentarios. Y comenzar con un consumo de energía de 45kcal/kg de masa magra. Habrá que ir valorando la respuesta del paciente que será lo más importante. Debería empezar a mejorar, tener más libido, mejor estado de ánimo, más fuerza y energía a lo largo del día, sufrir menos enfermedades, etc.
También es importante la distribución de la energía a lo largo del día para no entrar en un déficit latente. Habrá que tener en cuenta las necesidades individuales durante los entrenamientos, así como la regularidad de las comidas. En cuanto a las vitaminas y minerales, debemos considerar la suplementación.
Por un lado, el estrés, el ejercicio y la inflamación asociada, crean un aumento en las necesidades y demandas de energía. Por lo que la baja disponibilidad energética, puede perjudicar el metabolismo que en sí mismo puede agravar el déficit. Además, un exceso de fibra en la dieta puede empeorar la absorción de nutrientes y una insuficiencia de ciertos nutrientes creará más estrés metabólico.
Disminuir los estresores también debe ser prioridad a la hora del tratamiento. El deporte, aunque tenga muchas ventajas, puede ser un estresor en determinadas pacientes. Por tanto, habría que tener mucho cuidado con los planes de entrenamiento e individualizarlos, adecuarlos a cada individuo con el fin de revertir la situación.
Falta de estudios enfocados al sector femenino
Como final, decir que se necesitan más estudios en mujeres para poder conseguir un mejor conocimiento de la AH, su tratamiento y sus consecuencias a largo y medio plazo. Así como una mayor visibilidad en el entorno médico, y la no normalización de la enfermedad por parte de las mujeres.
